ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЛОСТИ РТА
FINKELSHTEY A.
ORAL MEDICINE SPECIALIST
Из-за разнообразия причинных факторов и наличия идентичных на первый взгляд клинических признаков диагностика язвенных поражений полости рта может быть довольно сложной. Цель стоматолога общего профиля не поставить точный диагноз, а примерно понять к какой группе заболеваний можно отнести то или иное эрозивно-язвенное поражение и какова дальнейшая тактика: "Wait-and-See-Strategy" или постараться выявить "внешний" причинных фактор и его устранить или все же сразу же направить пациента к соответствующему специалисту, особенно когда речь идет о хронической одиночной длительно незаживающей язве. Когда стоматолог при обнаружении множественных остро протекающих (то есть внезапно появившихся) эрозий или язвочек включает в диф диагностику "рак", то извините меня это не онконастороженность, а онкоистерия и от этого страдает прежде всего пациент!
Рецепт:
Для диагностического процесса нам необходимо:
1. знание клиники наиболее часто встречаемых разных эрозивно-язвенных поражений СОПР (герпес, афты и тд) и их излюбленную локализацию
2. понять "поведение" обнаруженного недуга (хронический, острый, генерализованный, локализованный процесс и тд.)
3. базовые знания основных элементов поражения СОПР (язва, эрозия, гиперкератоз и тд.)
4. собрать АНАМНЕЗ и обнаружить причино-следственную связь! (если она есть конечно, ну например, прием каких либо лекарственных, косметических и тд. средств)
Наиболее частые эрозивно-язвенные поражения СОПР можно разделить на несколько групп:
1. Травма (механическая, физическая, химическая)
2. Инфекции
-вирусные (герпесная инфекция)
-бактериальные (специфические инфекционные заболевания)
-грибковые (глубокие микозы)
3. Аутоиммунные заболевания
-афтозный стоматит
-кожные заболевания, проявляющиеся в полости рта (буллезные дерматозы, КПЛ и тд.)
-болезнь Бехчета (реже)
4. Аллергические реакции на системный прием лекарст
-многоформная эритема (в 50% случаях вирус-ассоциированная)
-лихеноидная реакция (часто)
-медикаментозный стоматит (НПВС и тд.)
5. Прямое токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов на СОПР
-метотрексат
-цитостатика
-генно инженерные биологические препараты
6.Иммунодефицитные состояния
-нейтропения, лимфопения
здесь может быть как вследствие самой иммуносуппрессии (Neutropenic ulcer) так и присоединение на фоне сниженного иммунитета- вирусной или глубокой микозной, реже бактериальной, инфекции
7. Злокачественные новообразования
-плоскоклеточный рак (в 90% случаев всех злокачественных новообразваний в полости рта)
Итак с чего начать...?
Шаг первый:
1. одиночная язва/эрозия или множественные поражения?
2. время появления поражений/я и характер течения заболевания?
Шаг 2:
1.локализация и характер элементов поражения?
2. анамнез
в зависимости от времени, длительности проявления и характера течения заболевания все эрозивно-язвенные поражения делятся на
• остро протекающие (до 2 недель)
• хронически протекающие (более 2 недель)
• рецидивирующие
(для наглядного примера см. схему ниже H Mortazavi )
ОСТРЫЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
как правило одномоментное воздействие внешнего причинного фактора!
клинически характеризуются нарушением эпителиального слоя, как правило покрытые белой или желтоватой псевдомембраной, окруженные воспалительным ободком и очень болезненны. При устранении причинного фактора заживают в течении 10-14 дней.
К острым ОДИНОЧНЫМ эрозивно-язвенным поражениям можно отнести
1. Механическая травма (Traumatic ulcer)- Самая частая причина!
2. Некротическая сиалометаплазия (necrotizing sialometaplasia)- только там где находятся малые слюнные железы, чаще всего задняя треть твердого неба
3. Аллергическая реакция на системный прием лекарств (Fixed drug eruptions)
К острым МНОЖЕСТВЕННЫМ эрозивно-язвенным поражениям можно отнести
1. Вирусную инфекцию (герпес, цитомегаловирус, коксаки и тд.)
2. Многоформная эритема (с вовлечением верхней и нижней каймы губ покрытых кровяными корками +наличие кожных высыпаний)
3. Аллергическая реакция на системный прием лекарств (здесь эрозивно-язвенные поражения могут быть похожими на буллезные дерматозы, на афтозный стоматит, эрозивный-язвенный красный плоский лишай)
4. Токсическая реакция различных химиопрепаратов (метотрексат и тд)
ХРОНИЧЕСКИЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (>2 недель)
Большинство множественных хронических эрозивно-язвенных поражений полости рта связаны с системными аутоиммунными заболеваниями, такими как эрозивный красный плоский лишай, буллезные дерматозы: пемфигоид слизистой оболочки и пузырчатка обыкновенная. Эрозиям и язвам предшествуют как правило везикулы или буллы, которые очень быстро разрываются в полости рта, образуя эрозии с рваными и неровными краями В случае буллезных дерматозов симптом Никольского будет положительным. Системные аутоиммунные заболевания сопровождаются как правило кожными высыпаниями и/или поражением других слизистых оболочек. Диагноз ставится на основании биопсии с применением иммунофлюоресценции.
Если системный причинный фактор (как правило внутренний) не будет устранен, такие эрозии будут персистировать вечно (чем бы Вы их не мазали!!!)
К хроническим МНОЖЕСТВЕННЫМ эрозивно-язвенным поражениям можно отнести:
1. Erosive lichen planus
2. Pemphigus vulgaris
3. Mucous membrane pemphigoid
4. Bullous pemphigoid
5. Linear IgA disease
А вот причиной хронических ОДИНОЧНЫХ длительно незаживающих язвенных поражений могут быть разные факторы, которые можно разделить на 4 основных группы:
1. инфекция ( а именно, специфические инфекции: туберкулез, глубокие микозы (гистоплазмоз, бластомикоз и тд.), сифилис)
2. онкология (плоскоклеточный рак)
3. хроническая травма (Травматическая язвенная гранулёма со стромальной эозинофилией - TUGSE)
4. Некротическая сиалометаплазия
Ну и наконец,
РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.
К данной категории заболеваний относят:
1. Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция
2. Афтозный стоматит
3. Болезнь Бехчета
4. Циклическая нейтропения
Последующие пошаговые действия я разберу с Вами в следующем моем посте.